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Dislipidemias en la mujer

Por Dra. Dora Inés Molina

El problema del incremento de grasas en sangre (Dislipidemia) afecta a todas las edades, a todas las culturas y a ambos sexos. ¿Es un factor mayor de riesgo cardiovascular? ¿Debería una paciente mayor de 18 años consultar al médico si en un examen de rutina aparece la grasa en sangre elevada?

Las dislipidemias son altamente prevalentes entre las mujeres y durante el ciclo vital la mujer experimenta cambios hormonales asociados a la pubertad, menarca, embarazo y menopausia que pueden alterar los niveles de las diferentes lipoproteínas en la sangre.

• En el nacimiento y durante la niñez los niveles de lipoproteínas y colesterol son similares en los niños y niñas.

• Hacia la pubertad el colesterol HDL (usualmente llamado colesterol bueno) se mantiene en valores estables en las mujeres mientras que en los varones decrece.

• La hipótesis sostiene que esta diferencia es responsable del menor riesgo de eventos cardiovasculares en mujeres antes de la menopausia.

Durante la gestación, los niveles hormonales (gonadotropina coriónica humana, beta estradiol, insulina y progesterona) aumentan significativamente, lo cual se asocia a un incremento en el colesterol total, triglicéridos, colesterol-LDL y colesterol-HDL.

Sin embargo, el C-HDL (colesterol bueno) disminuye en el postparto por el aumento de hormonas como andrógenos (hormona masculina), lo cual también es común en mujeres con ovario poliquístico; igualmente la resistencia a la insulina inducida por el embarazo también  disminuye el C-HDL el cual es un factor que protege contra el riesgo cardiovascular como ya hemos visto. 

Varios estudios epidemiológicos han mostrado que las mujeres postmenopáusicas tienden a tener un perfil lipídico diferente  aquellas premenopáusicas.

Después de la menopausia, la mujer presenta un incremento del colesterol total y C-LDL, adicionalmente este colesterol LDL (conocido como malo) se vuelve más pequeño y denso y a su vez con un mayor potencial de producir aterogénesis (oclusión de los vasos sanguíneos por depósito de grasa), igualmente el C-HDL disminuye.

¿Qué son los lípidos?

Los lípidos son grasas del cuerpo que se producen ya sea dentro de las células (lípidos endógenos) o derivados de grasa en la dieta (lípidos exógenos), siendo importantes e indispensables en la alimentación diaria de todas las personas , ya que son fundamentales para nuestro cuerpo al intervenir en el funcionamiento del sistema nervioso, la piel y el aparato cardiovascular.

Funciones de los lípidos

Tabla 1

Es importante tener en cuenta que el cuerpo, cuando está en reposo o haciendo actividad física a ritmo moderado, usa las grasas que tiene acumuladas en el tejido adiposo (grasa corporal) como combustible para generar energía.

El control de los lípidos juega un papel fundamental en la modificación del riesgo cardiovascular, tanto en forma primaria (antes de que se presenten enfermedades cardiovasculares) y especialmente de manera secundaria (después de padecer una enfermedad del corazón o de las arterias).

Actualmente el beneficio del control de la dislipidemia no se circunscribe a la enfermedad coronaria, sino que  involucra la enfermedad de las arterias carótidas, las arterias cerebrales y demás arterias del cuerpo.

Epidemiología

En varios estudios se ha evidenciado que el inicio de las terapias que reducen el colesterol a temprana edad puede tener un alto impacto en la reducción del riesgo cardiovascular, se ha encontrado que una reducción del 10% de los niveles en sangre de colesterol a la edad de 40 años , puede disminuir el riesgo de enfermedad coronaria en un 50%; mientras que la reducción de los niveles de colesterol en un 10% en personas de 70 años, solamente disminuye en un 20% el riesgo de llegar a desarrollar una enfermedad cardiovascular, de lo anterior deriva la importancia de la prevención primaria desde edades tempranas.

Causas y clasificación

El cuerpo tiene tres clases de lípidos:

• Lipoproteína de baja densidad (o colesterol LDL). (Colesterol malo) que hace parte del colesterol total.

• Lipoproteína de alta densidad (o colesterol HDL). (Colesterol bueno). Haciendo una analogía, este funciona como un carro recolector de basura, haciéndose cargo del colesterol que se acumula a nivel de los vasos y finalmente limpiándolos.

• Triglicéridos que es un tipo de grasa en sangre que se eleva por consumo de harinas (carbohidratos) además de grasas.

También existe otro tipo de análisis que se reporta desde los laboratorios como colesterol no HDL, que se obtiene de la resta entre el colesterol total – colesterol HDL, el cual es importante para el abordaje de pacientes con riesgos cardiovasculares altos.

Un exceso de LDL —colesterol “malo”— se puede acumular en las arterias (los vasos sanguíneos que transportan la sangre a través de todo el cuerpo) y con el pasar del tiempo, puede causar una obstrucción de las arterias.

Si por el contrario, el cuerpo tiene un exceso de HDL —colesterol “bueno”—, este protege al corazón, porque ayuda a eliminar el LDL acumulado en las arterias. Un nivel bajo de HDL y triglicéridos elevados también pueden aumentar la acumulación de grasa en las arterias y causar enfermedades cardiacas, además, asociado a hipertensión arterial o azúcar en la sangre llevan a estados de prediabetes.

Las dislipidemias pueden clasificarse de acuerdo a su causa, tipo o severidad:

Clasificación de las dislipidemias

Tabla 2

Diagnóstico de las dislipidemias

El diagnóstico de dislipidemia se realiza con el perfil de lípidos del examen de laboratorio que junto con la historia clínica permiten determinar el riesgo del paciente.

En el perfil lipídico se evalúan una serie de parámetros: aspecto del suero, colesterol total, colesterol HDL y triglicéridos. En la siguiente tabla se muestran las condiciones de preparación previa para realizarse un perfil lipídico.

Condiciones de preparación previa antes de la realización de un perfil lipídico

Tabla 3

¿Qué pacientes se benefician del examen y seguimiento de un perfil de lípidos?

Pacientes que se benefician del examen y seguimiento de un perfil de lípidos

Tabla 4

Teniendo en cuenta todo lo anterior para diagnosticar y plantear un manejo con cambios terapéuticos en el estilo de vida y de ser necesario un manejo con medicamentos, frente a una dislipidemia, se necesitan dos cosas:

• Los resultados del perfil de lípidos.

• Clasificación del riesgo del paciente: para lo cual se debe buscar inicialmente la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular mayores, los cuales se muestran en la siguiente tabla.

Factores de riesgo cardiovascular mayores además de dislipidemia

Tabla 5

Se deben tener en cuenta ciertas condiciones que indican riesgo cardiovascular alto, como se indica en la siguiente tabla:

Enfermedades que indican riesgo cardiovascular alto

Tabla 5

Si el paciente tiene riesgo cardiovascular alto dado por factores de riesgo cardiovascular mayores o por enfermedades que indican  riesgo cardiovascular alto, como se expresaron en las dos tablas anteriores, esto indica que la probabilidad de que el paciente tenga un segundo evento isquémico o trombótico del corazón, del cerebro o de miembros inferiores en 10 años es mayor del 20%.

Metas de lípidos según factores de riesgo y enfermedad cardiovascular (valores en mg/dl)

Tabla 5

Recientemente se incluyó un nuevo rango de clasificación, RIESGO EXTREMO: pacientes con diabetes mellitus, enfermedad coronaria (infartos), falla renal o historia de eventos cardiovasculares tempranos, cuyas metas de colesterol LDL debe ser menor 55 mg/dl.

Síntomas de las dislipidemias

La dislipidemia no suele presentar ninguna sintomatología, su detección en la mayoría de los casos se da cuando la enfermedad se encuentra en una etapa avanzada  manifestándose con síntomas derivados de las complicaciones más graves asociadas a la enfermedad como infartos cerebrales, pancreatitis aguda e infartos del corazón.

Existen algunos síntomas y signos que aunque no son exclusivos de la dislipidemia pueden presentarse:

• Xantoma: acumulación de grasa debajo de la piel sobre todo en párpados.
• Dolor abdominal.
• Fatiga.
• Zumbido de oído (tinitus).
• Calambre de miembros inferiores (muslos y piernas).
• Mareo.
• Dolor de cabeza (cefalea).
• Dolor en el pecho (angina).
• Alteraciones oftalmológicas (en los ojos).

Tratamiento

Para el tratamiento específico de la dislipidemia es conveniente controlar, reducir o eliminar otros factores de riesgo presentes. El esquema general para el tratamiento nutricional y con medicamentos de pacientes con dislipidemias, se basará en el valor de grasas en sangre y en función del cálculo del nivel de riesgo.

Los cambios terapéuticos en el estilo de vida del paciente (alimentación correcta, actividad física, control de peso, dejar de fumar) son considerados tratamiento de primera línea para todos los pacientes con dislipidemia.

En la mayoría de los pacientes esto mejorará las concentraciones de grasa en sangre sólo modestamente (reducción del colesterol total). Los medicamentos deben iniciarse de preferencia en la primera visita, en conjunto con los cambios en el estilo de vida en personas de riesgo alto y en aquéllas personas en quienes los cambios en el estilo de vida no sean efectivos en los primeros 6 meses y no alcancen la meta de colesterol LDL.

Criterios para establecer el tratamiento

El cambio a un estilo de vida saludable es la base de la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, por lo tanto, estas medidas son de aplicación universal y deben recomendarse desde la infancia. La disminución en dosis y aun la suspensión de los fármacos estarán sujetas a la prescripción médica, de acuerdo al seguimiento del paciente.

La principal recomendación para el tratamiento farmacológico es que debe ser permanente (para toda la vida) en pacientes que estén fuera de las concentraciones deseadas de lípidos, hasta que el médico lo considere necesario de acuerdo a su nivel de riesgo cardiovascular y sobre las intervenciones no farmacológicas.

La razón del tratamiento farmacológico no es sólo la corrección de las concentraciones de lípidos, sino la reducción del riesgo cardiovascular, para aumentar la expectativa y calidad de vida.

Cambios alimentarios

El objetivo general de la terapia nutricional es reducir la ingesta de grasas saturadas, grasas trans y colesterol (alimentos fritos en aceite reutilizado, productos de origen animal en exceso, consumo de vísceras de animales como pajarilla, hígado, etc., embutidos, leche entera y quesos maduros), manteniendo a la vez una alimentación balanceada.

Recomendaciones de dieta y estilo de vida

• Balanceada ingesta de calorías/actividad fisica para mantener un peso saludable
• Dieta rica en frutas y verduras (por lo menos 5 porciones al día).
• Optar por alimentos ricos en fibra soluble (frutas como mango con cáscara, manzana, mandarina entera) y cereales integrales.
• Consumir pescado, idealmente rico en omega 3 al menos 2 veces a la semana.
• Minimizar consumo de alimentos con azúcares refinados añadidos.
• Preparar alimentos con poca sal.
• Reducir el consumo de alcohol.

Actividad física

En el caso de personas con escasa actividad física o vida sedentaria, se recomienda incorporar la práctica de actividad física hasta alcanzar al menos 30 minutos continuos la mayor parte de los días de la semana o bien incrementar la actividad física en sus labores cotidianas (hogar, centros de recreación, caminata, etc.).

En caso de que el paciente por condiciones laborales u otras no pueda realizar 30 minutos de actividad física, se recomienda el uso de podómetro para cuantificar al menos 10.000 pasos diarios.

Tratamiento farmacológico

En el tratamiento de las dislipidemias encontramos varias clases de medicamentos, entre ellos:

• Estatinas.
• Fibratos.
• Secuestradores de ácidos biliares.
• Ácido nicotínico.
• Ezetimiba.
• Inhibidores de PCSK9.

Cada tipo de medicamento trabaja de forma diferente para mejorar los niveles de colesterol. La mayoría de las personas empiezan con una estatina porque éstas generalmente funcionan bien.

Si su colesterol malo sigue estando demasiado alto, su médico puede aumentarle la dosis de la estatina o agregar un medicamento para el colesterol de otro tipo para ayudarle a alcanzar su meta.

Algunos medicamentos pueden ser más específicos para bajar sus triglicéridos por ejemplo los fibratos, siempre es el médico el que debe realizar la prescripción de estos fármacos, usted no debe automedicarse, ya que cualquiera de estos medicamentos puede generarle efectos adversos.

¿Qué hay de nuevo en el manejo de las dislipidemias?

En los últimos años se han desarrollado nuevos fármacos reductores del C-LDL con mecanismos de acción distintos a los ya conocidos, y que tienen una gran efectividad en pacientes con hipercolesterolemias graves de difícil manejo, generalmente asociados al tratamiento para bajar la grasa en sangre convencional.

Estos medicamentos deben ser prescritos por especialistas y aún no forman parte del arsenal de medicamentos para el manejo de las dislipidemias en general. Estos incluyen los inhibidores de la proteína transferidora de triglicéridos microsomales, los oligonucleótidos antisentido contra Apo B y los Anticuerpos Monoclonales anti-Pro proteína convertasa subtilisina kexina tipo 9 (PCSK9).

Los anticuerpos monoclonales anti-PCSK9 actúan favoreciendo aumentando la cantidad de receptores que destruyen la grasa en el hígado, específicamente de los receptores para las LDL (colesterol malo), de forma que haya un mayor número de receptores funcionales en el hígado, lo que ocasiona una disminución en los niveles de Colesterol LDL (colesterol malo).

Se administran vía subcutánea (abdomen) cada 2 o 4 semanas, y la reducción en C-LDL conseguida está en torno al 65%. Son muy bien tolerados y hasta la fecha sólo se han descrito reacciones locales en el sitio de inyección que no son significativas.

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